1. Недоразвитие. Для дизонтогенеза по типу общего стойкого недоразвития наиболее типично раннее время поражения, когда имеет место выраженная незрелость мозговых систем, в первую очередь, наиболее сложных, обладающих длительным периодом развития. Типичным примером стойкого недоразвития является олигофрения.
^ . Для психического дизонтогенеза по этому типу характерно замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сферы с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Подробней на данном виде дизонтогенетического развития мы остановимся далее, а пока отметим, что парциальность поражения отличает задержанное развитие от стойкого психического недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции.
^ имеет ту же этиологию (наследственные заболевания; внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации и травмы ЦНС), что и органическое недоразвитие психики либо задержанное. Основное отличие связано с более поздним патологическим воздействием на мозг. В.В. Лебединский отмечает, что компонент повреждения присутствует почти при всех видах аномального развития, он является либо осложняющим фактором, либо пусковым механизмом, например в случае замедления темпа развития и т.д. [80, с.30].
^ . Это особый вид дизонтогенеза, связанный с тяжелыми нарушениями развития. Этот термин предложен В.В. Ковалевым (1976, 1979) в отношении патологического формирования личности детей с дефектами зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, а также хроническими соматическими заболеваниями, при которых дефицитарность в сенсорной, моторной, соматической сферах обусловливает явления депривации и нарушения эмоциональной сферы [70].
^ . При таком развитии наблюдаются сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие к ряду качественно новых патологических образований. Искаженное развитие чаще свойственно ряду процессуальных наследственных заболеваний. Наиболее характерной моделью является дизонтогенез при синдроме раннего детского аутизма.
^ по своей структуре в определенной мере напоминает искаженное развитие. Но основой этого вида дизонтогенеза является не текущий болезненный процесс, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере.
Классификацию В.В. Лебединского [80] можно считать наиболее отвечающей как по психологическому содержанию, так и по терминологии задачам специальной психологии. Плюсом классификации следует считать ее «прозрачность», то есть достаточную понятность ее терминологии для специалистов «смежных» профессий (медицинских работников, педагогов-дефектологов и др.).
Для полноты описания современных клинико-психологических классификаций нельзя не остановиться хотя бы на перечислении синдромов онтогенеза психики дезадаптивной части детской популяции, используемых в рамках нейропсихологии детского возраста. В основе данной классификации лежит деление на «синдромы несформированности», «синдромы дефицитарности» и «атипию развития» [132, с.44].
Таким образом, нейропсихологическая классификация отклоняющегося развития принимает следующий вид:
1) функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга;
2) функциональная несформированность левой височной области;
3) функциональная несформированность межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело);
4) функциональная несформированность правого полушария мозга;
5) функциональная дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер);
6) функциональная дефицитарность стволовых образований мозга; дисгенетический синдром;
7) атипия психического развития.
Предлагаемое деление методологически связано с учетом онтогенеза развития ребенка, при котором субкортикальные образования к концу первого года жизни практически завершают свое структурно-морфологическое развитие. Следовательно, строго говоря, начиная с этого возраста их состояние может обозначаться как «предпатологическое, «субпатологическое», но никак не «несформированное». С точки зрения нейропсихологического языка описания «функциональная несформированность» может иметь место только там, где продолжается морфогенез той или иной мозговой структуры.
Каждый из представленных синдромов определяет своеобразие всей совокупности психической феноменологии, и психической деятельности ребенка. Представляется важным, что такие параметры, как квалификация актуального психического статуса, определение в ретроспективе (включая и внутриутробный период) времени и места «поломки», соотнесение ситуации развития ребенка с возрастными нормативами и идеальным уровнем развития всех высших психических функций (ВПФ), должны быть описаны не только на языке психических процессов, но и на языке нейропсихологии. В результате и образуется интегративный статус, позволяющий выбрать адекватные развивающие и коррекционные программы, соответствующие характеру онтогенеза ребенка.
Достаточно новой и самобытной представляется типология отклоняющегося развития, предложенная Н.Я. Семаго и М.М. Семаго [132]. В трактовке типологии отклоняющегося развития авторы исходили из ставших уже классическими трудов В.В. Лебединского (1985) и В.В. Ковалева (1979), Г.Е. Сухаревой (1959) и Л. Каннера (1955). Рассмотрим более подробно терминологический аппарат и методологические основания этой типологии.
По мнению Н.Я. Семаго и М.М. Семаго, «базовым» психологическим понятием, терминологически и содержательно адекватным применительно к самым различным категориям «проблемных» детей, является термин «отклоняющееся развитие». Следует отметить, что подобный подход к определению характера развития ребенка встречается еще у Л.С. Выготского [36, т.5] в виде термина «уклонение развития», мы также считаем его наиболее оправданным по отношению к обсуждаемой категории детей. Содержательная сторона понятия «отклоняющееся развитие» имеет исключительно психологическое наполнение.
Понятие «психический дизонтогенез», наиболее полно освещенное в работах В.В. Лебединского [19,80] излишне перегружено медицинской терминологией. В то же время, пытаясь как можно более тщательно «изолироваться» от медицины, дабы снять претензии к использованию понятийных полей другой профессиональной области, а также для выделения исключительно психологического содержания данного понятия, Семаго [132] считают понятие «отклоняющееся развитие» значительно более адекватным и продуктивным для решения задач психологической практики. Однако само понятие «отклоняющееся развитие» можно рассматривать только как «отклоняющееся от (или относительно) чего-либо» [132, с.15-18]. Кроме того, использование этого определения в такой плоскости требует внесения определенной динамики, постоянных изменений (во времени) в развитии и оценки этих изменений в сравнении с нормативным ходом развития ребенка.
Чтобы перейти от заявляемой позиции авторов [132] непосредственно к расшифровке термина «отклоняющееся развитие», необходимо вспомнить, что под условно нормативным развитием понимаются области нормативного развития», границы которой определяются действующим в конкретном месте и времени социально-психологическим нормативом, определяемым, в свою очередь, образовательной, социокультурной, этнической и т.п. ситуациями. В то же время любое изменение (девиация) той же психической функции, группы функций или всей системы ВПФ, выходящее за пределы области, определяемой конкретным СПН, можно оценить как отклоняющееся развитие.
Следовательно, понятие «отклоняющееся развитие»: любое отклонение отдельной функции или системы, психических функций от «программы развития» вне зависимости от знака этого изменения «+» или «–» (опережение или запаздывание), выходящее за пределы социально-психологического норматива, определяемого для данной образовательной, социокультурной или этнической ситуации и данного возраста ребенка, следует рассматривать как отклоняющееся развитие данной функции или системы психических функций. Ребенок, демонстрирующий подобные феномены, должен быть отнесен к категории детей с отклоняющимся развитием. [132, с. 19].
Таким образом, основным «новообразованием» понятия «отклоняющееся развития» по сравнению с термином «отклонения в развитии» является динамичность определения, увязка всей совокупности процессов развития с параметром времени и возможность в связи с этим более эффективно учитывать и использовать закон гетерохронии развития.
Это определение, кажется нам наиболее обоснованным и удовлетворяющим современные требования психологической науки и практики. В дальнейшем мы будем использовать это понятие, описывая различные группы детей с отставанием в психическом развитии.
Особый интерес вызывает предлагаемая Н.Я. и М.М. Семаго типология отклоняющегося развития [132]. В ней представлена система собственно психологических показателей развития ребенка, которые определяют и в то же время отграничивают содержательное поле деятельности психолога от содержания деятельности других специалистов (логопедов, дефектологов, психиатров) (рис. 1).
По утверждению авторов, предлагаемая типология базируется на синдромальной диагностике как единице психологического диагноза, что находит подтверждение в высказываниях Л.С. Выготского: «Переход от симптомологической диагностики ... к клинической диагностике, основанной на определении внутреннего хода самого процесса развития». И далее: «... синтетическая, динамическая картина тех проявлений, совокупность которых мы называем личностью, входит в рамки исследования». [36, т.6., с.267-268] Таким образом, и правомерно говорить о синдромологическом анализе состояния ребенка, то есть отнесении его развития к той или иной категории (типу и виду) отклоняющегося развития. Необходимо только помнить, что отнесение к той или иной группе или типу отклоняющегося развития представляет собой исключительно динамическую оценку, не являясь «ярлыком», приклеенным ребенку раз и навсегда.
132
Рис. 1. Типология отклоняющегося развития (Семаго Н.Я, Семаго М.М.) [132]
В типологии отклоняющего развития Семаго [132] выделяются три основные группы собственно психологических синдромов: недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфика феноменологических проявлений развития), определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.
Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненормативному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих. При этом преимущественно страдают, оказываются недостаточно сформированными произвольная регуляция психической активности, пространственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.
Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохронии), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселеративного) развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития присуща и различным категориям других выделяемых групп развития, т.е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов: локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т.п.) – воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.
В свою очередь, каждая группа отклоняющегося развития (в соответствии с принципиально отличающимися качественными характеристиками) может быть подразделена на отдельные подгруппы. Следует также отметить, что для каждого типа, той или иной подгруппы могут быть определены не только такие диагностически важные психологические показатели (критерии), как обучаемость, критичность и адекватность, но и специфичный для них профиль структуры базовых составляющих. Все это позволяет более уверенно относить развитие ребенка к тому или иному типу, на которые, в свою очередь, «расщепляется» каждая подгруппа.
Как и любая другая, типология Семаго описывает относительно «чистые», изолированные варианты отклоняющегося развития. В жизни они могут (как это часто и происходит) частично накладываться друг на друга, пересекаться, «смыкаться» по своим феноменологическим проявлениям. Учитывая также благоприятные или неблагоприятные факторы развития детей, мы можем достаточно уверенно прогнозировать и «отклонение», девиацию развития ребенка в сторону иного психологического типа. Длительное (на протяжении 3-5 лет) наблюдение за развитием и обучением детей в различных образовательных учреждениях позволяет делать подобные выводы.
^
психического развития
Описание условий и факторов развития было бы неполным без рассмотрения факторов возникновения тех или иных аномалий развития. По данным Е.М. Мастюковой [119], В.В. Лебединского [80], А.В. Балахонова, И.Ф. Марковской [97], С.Г. Шевченко [48, 112], Л.О. Бадалян [21, 119] и др., аномалии психофизического развития детей, как правило, связаны с органическими поражениями центральной нервной системы и другими патологическими процессами развития в период пренатального, натального, постнатального и раннего онтогенеза.
В работе А.В. Балахонова «Ошибки развития» [13]раскрывается сущность науки тератологии, изучающей причины происхождения, механизмы формирования и проявления врожденных пороков развития. Автор отмечает, что по современным данным из общего числа аномалий развития примерно 20% имеют наследственную природу – генные, хромосомные или геномные нарушения; 10% обусловлены внешними факторами – алкоголем, лекарствами, вирусами, химическими интоксикациями и др.; 70% случаев происхождения аномалий остается невыясненными, но так или иначе связанными с действием тератогенных (т.е. вызывающих уродства) агентами, оказывающими пагубное влияние на плод [13, с.4].
В последнее время получены данные о новых наследственных формах умственной отсталости, глухоты, слепоты, сложных дефектов, патологии эмоционально-волевой сферы и поведения, в том числе и раннего детского аутизма (РДА).
Современные достижения клинической, молекулярной, биохимической генетики и цитогенетики позволили уточнить механизм наследственной патологии. Через специальные структуры половых клеток родителей – хромосомы – передается информация о признаках аномалий развития. В хромосомах сосредоточены функциональные единицы наследственности, которые носят название генов.
При хромосомных болезнях с помощью специальных цитологических исследований выявляют изменение числа или структуры хромосом, что обусловливает генный дисбаланс. По последним данным, на 1000 новорожденных приходится 5-7 детей с хромосомными аномалиями. Хромосомные болезни, как правило, отличаются сложным или осложненным дефектом. При этом в половине случаев имеет место умственная отсталость, которая часто сочетается с дефектами зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи. Одним из таких хромосомных заболеваний, затрагивающих прежде всего интеллектуальную сферу и часто сочетающихся с сенсорными дефектами, является синдром Дауна.
Аномалии развития могут наблюдаться не только при хромосомных, но и при так называемых генных болезнях, когда число и структура хромосом остаются неизменными. Ген представляет собой микроучасток (локус) хромосомы, который контролирует развитие определенного наследственного признака. Гены стабильны, но их стабильность не абсолютна. Под влиянием различных неблагоприятных факторов окружающей среды происходит их мутация. В этих случаях мутантный ген программирует развитие измененного признака. Если мутации возникают в единичном микроучастке хромосомы, то говорят о моногенных формах аномального развития; при наличии изменений в нескольких локусах хромосом – о полигенных формах аномального развития. В последнем случае патология развития обычно является следствием взаимодействия как генетических, так и внешних, средовых факторов.
В связи с большим разнообразием наследственных заболеваний ЦНС, обусловливающих аномалии развития, их дифференциальная диагностика весьма затруднена. Вместе с тем необходимо отметить, что правильный ранний диагноз заболевания имеет первостепенное значение для проведения своевременных лечебно-коррекционных мероприятий, оценки прогноза развития, а также для предупреждения в данной семье повторного рождения детей с отклонениями в развитии.
Наряду с наследственной патологией нарушения психомоторного развития могут возникать в результате воздействия на развивающийся мозг ребенка различных неблагоприятных факторов окружающей среды. Это – инфекции, интоксикации, травмы и т. п.
В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную, или пренатальную, патологию (воздействие в период внутриутробного развития); натальную патологию (повреждения при родах) и постнатальную (неблагоприятные воздействия после рождения). В настоящее время установлено, что внутриутробная патология часто сопровождается повреждением нервной системы ребенка в родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается термином перинатальная энцефалопатия. Причиной ее, как правило, является внутриутробная гипоксия в сочетании с асфиксией и родовой травмой. Возникновению внутричерепной родовой травмы и асфиксии способствуют различные нарушения внутриутробного развития плода, снижающие его защитные и адаптационные механизмы. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и к гибели нервных клеток в местах их возникновения. У недоношенных детей внутричерепные кровоизлияния часто возникают по причине слабости их сосудистых стенок.
Наиболее тяжелые отклонения в развитии возникают при клинической смерти новорожденных, которая возникает при сочетании внутриутробной патологии с тяжелой асфиксией в родах. Установлена определенная зависимость между длительностью клинической смерти и тяжестью поражения ЦНС. При клинической смерти более 7-10 минут часто возникают малообратимые изменения со стороны ЦНС с проявлениями в дальнейшем детского церебрального паралича, речевых расстройств, нарушений умственного развития.
Напомним, что тяжелые родовые травмы, гипоксия и асфиксия в родах могут быть как единственной причиной аномального развития, так и фактором, сочетающимся с внутриутробным недоразвитием мозга ребенка.
Среди причин, обусловливающих отклонения в психомоторном развитии ребенка, определенную роль может играть иммунологическая несовместимость между матерью и плодом по резус-фактору и антигенам крови. Резус или групповые антитела, проникая через плацентарный барьер, вызывают распад эритроцитов плода, в результате чего из эритроцитов выделяется особое токсичное для центральной нервной системы вещество – непрямой билирубин. Под влиянием непрямого билирубина в первую очередь поражаются подкорковые отделы мозга, слуховые ядра, что приводит к нарушениям слуха, речи, расстройствам эмоциональной сферы и поведения. Возникает так называемая билирубиновая энцефалопалия.
При преимущественно внутриутробных поражениях мозга возникают наиболее тяжелые отклонения в развитии, включающие умственную отсталость, недоразвитие речи, дефекты зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата. Эти сложные дефекты могут сочетаться с пороками развития внутренних органов, которые часто наблюдаются при различных инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях беременной женщины. Наиболее тяжелое поражение плода возникает при заболевании матери в первом триместре беременности.
Частота поражения плода при различных вирусных заболеваниях будущей матери неодинакова. Наиболее неблагоприятны в этом отношении краснуха, эпидемический паротит, корь. Поражение плода также может быть и при заболевании беременной женщины инфекционным гепатитом, ветряной оспой, гриппом и др.
По мнению Балахонова А.В. (2001), неблагоприятные воздействия на зародыш или плод могут опосредованно оказывать очень многие болезни матери, но, к счастью, тератогенез или внутриутробную гибель они вызывают редко. Последствия, если они вообще возникают, обычно сводятся, например, к осложнениям течения беременности, к недостаточному весу новорожденного, к снижению его активности. Иначе говоря, возникающие у ребенка отклонения, как правило, в дальнейшем не приводят к серьезным заболеваниям и при внимательном отношении к ребенку быстро компенсируются.
Однако существует ряд болезней, которые, сопутствуя беременности, могут повышать вероятность возникновения врожденных пороков развития, уродств и (или) досрочного прерывания беременности. Именно на этих болезнях и следует сосредоточить внимание.
В начале 40-х годов по Австралии прокатилась волна заболеваний коревой краснухой. Эта эпидемия сопровождалась значительным повышением числа новорожденных, появившихся на свет с различными аномалиями – врожденной катарактой (помутнение хрусталика глаза), микроцефалией, глухонемотой, пороками сердца. Уже в 1945 году Н. Грэгг сумел доказать связь между этими патологиями и заболеванием матери краснухой в первые месяцы беременности [13, с.180]
То, что многие вирусы легко проходят через плацентарный барьер и проникают в клетки зародыша, было известно задолго до Грэгга, однако именно он первым установил, что вирусные болезни могут стать причиной не только врожденного инфекционного заболевания, но и некоторых уродств. Проведенные в Австралии исследования позволили установить, что у женщин, переболевших краснухой (болезнь для взрослого совсем не тяжелая и может протекать в скрытой форме) в первые два месяца беременности, практически всегда рождались дефектные дети. Более тщательные наблюдения выявили, что поражения глаз у ребенка иногда возникают при инфицировании матери и на третьем месяце беременности, а ушей – даже на четвертом.
Позднее, уже в 60-70-е годы, было установлено, что при заболевании женщины в течение первого месяца беременности зародыш оказывается пораженным в 22% случаев, на втором месяце пораженность достигает максимума – 25%, а затем снижается до 14% – в третьем и 1% – на четвертом месяце беременности. Австралийский вирус краснухи, в начале 60-х годов вызвавший наиболее значительный уровень общего количества врожденных аномалий, видимо, обладал чрезвычайно высокой активностью – такой, какая впоследствии не встречалась.
Однако и 20-25-процентный риск возникновения уродств – это тоже немало. К тому же пагубность краснухи для зародыша не сводится только к ее способности вызывать анатомические аномалии. Даже при их отсутствии дети часто отстают в психическом развитии, для них характерна ранняя смертность. Поэтому в большинстве стран при заболевании будущей матери краснухой рекомендуется прерывать беременность.
Комплекс пороков, входящих в синдром коревой краснухи, далеко не всегда одинаков и во многом зависит от срока беременности, на котором мать перенесла инфекцию, что служит подтверждением теории критических периодов. Дело в том, что краснуха проходит довольно быстро, в течение нескольких дней, и время болезни не успевает перекрыть периоды наибольшей чувствительности в различных формирующихся органах. Например, у одного и того же ребенка обычно оказываются пораженными либо глаза, либо уши (точнее – внутреннее ухо) – сроки наивысшей подверженности этих органов тератогенному действию вируса краснухи не совпадают.
Как же вирусы проникают к зародышу? Основной путь, конечно, трансплацентарный. Большинство вирусов, в том числе и коревой краснухи, свободно проходит этот барьер (из кровотока матери через стенки ворсинок – в плодный кровоток), внедряется в эмбриональные клетки и размножается в них. Меньшее значение имеют два других пути – восходящая инфекция от влагалища и шейки матки, а также через яйцеводы из брюшной полости.
Кроме вируса коревой краснухи, тератогенный эффект обнаружен и у вируса цитомегалии. Этот вирус довольно широко распространен у лабораторных и диких животных и может от них переходить к человеку. Для взрослых людей инфицирование протекает практически бессимптомно, но если цитомегаловирус проникает в плод (а обычно это происходит на 3-4-м месяце эмбриогенеза), то в большинстве случаев это приводит либо к гибели плода, либо к возникновению врожденных пороков, уродств и (или) целого набора заболеваний – от недостаточного веса новорожденного до желтухи, анемии и пневмонии [13, с. 181].
Механизмы тератогенного действия вирусов изучены пока недостаточно. Но наших знаний о вирусах вообще – о том, как они проникают в клетку и как ведут себя в ней, – вполне достаточно, чтобы обоснованно предположить: возможностей вызвать врожденную аномалию у вирусов немало. Они способны нарушать функции хромосом клеток эмбриона, процесс митоза, индуцировать клеточную гибель, отрицательно влиять на протекание синтезов биополимеров. Каков именно механизм действия вирусов краснухи и цитомегалии, – точно неизвестно; искать ответ на этот вопрос – задача для специалистов, а здесь следует ограничиться лишь констатацией факта их прямой тератогенности.
Пожалуй, только в отношении этих двух вирусов, точнее, их тератогенной активности, сходятся мнения большинства исследователей. Что же касается других вирусов, то такие данные противоречивы (строго говоря, абсолютная доказанность тератогенности цитомегаловируса иногда тоже оспаривается). Существует много наблюдений, связывающих появление на свет детей с врожденными аномалиями и перенесенной матерью во время беременности вирусной инфекцией: грипп, ветряная оспа, герпес, корь, сап и другие. Однако мало кто берет на себя смелость утверждать, что причинно-следственная связь между вирусом и уродством прямая. Очевидно, правильнее все-таки искать опосредующие факторы – повышение температуры (об этом несколько ниже), лекарства, образующиеся в организме матери токсические вещества и многое другое. Понятно, что проблема эта не чисто академическая, имеющая лишь теоретическое значение; интерес здесь, напротив, сугубо практический. От того, как будет решена в каждом конкретном случае эта проблема, будут зависеть и способы лечения заболевшей матери, и стратегия профилактики уродств.
В том, что касается бактериальных инфекций и их влияния на плод, тоже нет единодушия. Правда, расхождения во мнениях имеют несколько иной характер, чем при споре о действии вирусов: говоря о бактериях, одни исследователи вообще отвергают их тератогенный эффект, другие же более осторожны и не исключают, по крайней мере, опосредованного влияния бактерий. Например, есть данные, что врожденные контрактуры, то есть стойкие повреждения нормальной подвижности в суставе, могут быть следствием заражения сифилисом или бактериями рода клостридий, а некоторые бактерии класса микоплазм, вероятно, играют определенную роль в возникновении пороков нервной системы и некоторых внутренних органов (еще раз подчеркнем: инфекций, способных самым неблагоприятным образом сказаться на состоянии плода вплоть до его гибели, весьма много – и вирусных, и бактериальных; здесь же упоминаются только те, которые способны или подозреваются в том, что способны, вызвать аномалии развития, уродства).
К сожалению, вирусными и бактериальными инфекциями список заразных болезней, обладающих тератогенными свойствами, не исчерпывается. Существуют еще так называемые протозойные инфекции (вызываются одноклеточными организмами, относящимися к различным типам простейших животных), и для некоторых из них такие свойства характерны.
Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают также внутриутробные интоксикации, нарушения обмена веществ у беременной женщины. Внутриутробные интоксикации могут возникать при применении матерью во время беременности лекарственных средств. Доказано, что большинство лекарственных препаратов проходит через плацентарный барьер и проникает в кровеносную систему плода. К таким препаратам относятся нейролептические, снотворные и успокаивающие средства, многие антибиотики, салицилаты, и в частности, аспирин, анальгетики, в том числе лекарства, применяемые при головной боли, и многие другие. Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода могут оказать различные гормональные препараты и даже большие дозы витаминов, препарата кальция. Особенно выражен токсический эффект всех этих препаратов в ранние сроки беременности.
По данным А.В. Балахонова [13]не менее 97% женщин принимали те или иные лекарства во время беременности, причем свыше половины из них принимали лекарства во время трех первых месяцев беременности, то есть в период наиболее активных органогенезов у зародыша. От 15 до 20% женщин (для разных стран эти цифры неодинаковы) за время беременности использовали более четырех видов лекарств. Хотя известно, что многие лекарственные препараты – сильнодействующие, многокомпонентные, с большими побочными влияниями и совершенно непредсказуемыми последствиями при сочетании нескольких препаратов.
Таким образом, некоторые лекарственные препараты могут оказывать на нормальный ход беременности самое неблагоприятное воздействие: начиная от досрочного прерывания из-за выкидыша, различных уродств и до отдаленных последствий в виде биохимических и функциональных отклонений у ребенка.
По некоторым данным даже передозировка витамина Д и других синтетических аналогов витаминов А способна вызвать врожденные аномалии плода, в частности, отставание в психическом развитии и двигательной активности, аномалии формирования зубов и т.д.
Особенно неблагоприятное влияние на развивающийся плод оказывает употребление матерью во время беременности алкоголя, наркотических средств, а также курение. Специальные исследования последних лет показали наличие связи между сроком беременности и характером влияния алкоголя на потомство. Употребление алкоголя будущей матерью в первом триместре беременности, особенно в первые недели после зачатия, как правило, вызывает гибель клеток зародыша, что приводит к грубым порокам развития нервной системы плода. Алкоголизация плода на более поздних сроках беременности вызывает структурные изменения в его нервной и костной системах, а также в различных внутренних органах. Такие системные проявления алкогольного повреждения плода во внутриутробном периоде получили название алкогольного синдрома плода. При алкогольном синдроме плода выраженные нарушения психомоторного развития, включающие умственную отсталость, обычно сочетаются с множественными пороками развития: дефектами в строении черепа, лица, глаз, ушных раковин, скелетными аномалиями, врожденными пороками сердца и выраженной дисфункцией со стороны центральной нервной системы [119, с.173]
Установлено, что хронический алкоголизм матери, как правило, сочетается со систематическим курением, более частым употреблением наркотиков и лекарственных препаратов с наркотическим действием. В этих случаях у ребенка наблюдаются явно выраженные отклонения в развитии, сочетающиеся с нарушениями поведения и часто судорожными припадками. Кроме того, многие из этих детей отличаются выраженной физической ослабленностыо, низкой жизнеспособностью.
Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают различные нарушения обмена веществ у беременной женщины, чаще всего возникающие при поздних токсикозах беременности, особенно при нефропатии. Отрицательное воздействие на развитие плода оказывают также такие заболевания, как сахарный диабет, гормональная недостаточность, различные наследственные болезни обмена веществ, например фенилкетонурия.
Причиной нарушения развития плода могут быть различные физические факторы, и в первую очередь ионизирующая радиация, а также действие токов высокой частоты, ультразвука и др. Кроме непосредственного повреждающего действия на мозг плода, эти факторы имеют мутагенное влияние, т. е. повреждают половые клетки родителей и приводят к генетическим заболеваниям [119, с.174].
Нарушения психомоторного развития возникают и под влиянием различных неблагоприятных факторов после рождения. В этих случаях отмечаются постнатальные отклонения в развитии, имеющие органическую или функциональную природу.
К причинам органического характера относятся прежде всего различные нейроинфекции – энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, а также вторичные воспалительные заболевания мозга, возникающие как осложнения при различных инфекционных детских заболеваниях (кори, скарлатине, ветряной оспе и др.). При воспалительных заболеваниях головного мозга часто имеет место гибель нервных клеток с последующим замещением их рубцовой тканью. Кроме того, в этих условиях может развиваться гидроцефалия с повышением внутричерепного давления (гидроцефально-гипергензионный синдром). Оба этих фактора – гибель нервных клеток и развитие гидроцефалии – способствуют атрофии участков мозга, что приводит к различным отклонениям в психомоторном развитии, которые проявляются в виде двигательных и речевых расстройств, нарушений памяти, внимания, умственной работоспособности, эмоциональной сферы и поведения. Кроме того, иногда наблюдаются головные боли и судорожные припадки.
Черепно-мозговые травмы также могут вызывать органическое повреждение ЦНС. Характер последствий черепно-мозговой травмы зависит от ее вида, обширности и локализации поражения мозга. Однако следует иметь в виду, что при повреждении незрелого мозга нет прямой корреляции между локализацией и тяжестью поражения, с одной стороны, и отдаленными последствиями в аспекте нарушений психомоторного развития – с другой. Как считает Мастюкова Е.М. (2001), при оценке роли экзогенно-органических факторов в возникновении отклонений в психомоторном развитии необходимо учитывать время, характер и локализацию повреждения, а также особенности пластичности нервной системы ребенка, его наследственную структуру, степень сформированности нервно-психических функций в момент повреждения мозга.
Нарушения психомоторного развития отмечаются у детей с тяжелыми и длительными соматическими заболеваниями. Известно, что многие соматические заболевания у новорожденных и грудных детей могут обусловливать поражение нервной системы в результате нарушений обмена веществ и накопления токсических продуктов, неблагоприятно воздействующих на развивающиеся нервные клетки. Поражение нервной системы при соматических заболеваниях чаще возникает у недоношенных и гипотрофичных детей, а также в случаях внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах. Так, задержка психомоторного развития различной степени выраженности может наблюдаться у детей с нарушениями кишечного всасывания (мальабсорбции). Нервно-психические отклонения проявляются у них уже с первых месяцев жизни: они отличаются повышенной нервной возбудимостью, нарушениями сна, замедленным формированием положительных эмоциональных реакций, общения со взрослым. В дальнейшем эти дети отстают в умственном и речевом развитии, у них с задержкой формируются все интегративные функции, в частности, зрительно-моторная координация.
К функциональным причинам, вызывающим отклонения психомоторного развития, относятся социально-педагогическая запущенность, эмоциональная депривация (недостаточность эмоционально положительного контакта со взрослым), главным образом, в первые годы жизни. Известно, что неблагоприятные условия воспитания, особенно в младенческом и раннем возрасте, замедляют развитие коммуникативно-познавательной активности детей. Выдающийся отечественный психолог Л.С. Выготский неоднократно подчеркивал, что процесс формирования психики ребенка определяется социальной ситуацией развития [36].
Нарушения психомоторного развития имеют различную динамику. Наряду со стойкими отклонениями в развитии, обусловленными органическим поражением мозга, наблюдается множество так называемых обратимых вариантов, которые возникают при легкой мозговой дисфункции, соматической ослабленности, педагогической запущенности, эмоциональной депривации. Эти отклонения могут быть полностью преодолены при условии своевременного проведения необходимых лечебно-коррекционных мероприятий. Среди таких обратимых форм нарушений в первые годы жизни наиболее часто наблюдаются отставания в развитии моторики и речи. Следует отметить важность медицинской диагностики таких функциональных расстройств. Только комплексный эволюционный анализ развития ребенка в целом и его неврологических нарушений, в частности, является основой правильного диагноза и прогноза.
Практика показывает, что многие родители при наличии у детей речевых и двигательных нарушений основное значение придают медикаментозному лечению, явно недооценивая важность коррекционной работы.
В настоящее время установлено, что существует много вариантов функциональных, парциальных (частичных) отклонений, проявляющихся прежде всего в отставании развития речи или моторики, которые обусловлены особенностями созревания мозга. Подход к лечению и преодолению этих отклонений сугубо индивидуален, и далеко не всем детям показано интенсивное стимулирующее лечение.
Для того чтобы как можно раньше выявить у ребенка отклонения в развитии, важно не только иметь представление об их причинах, но и знать основные закономерности нормального психомоторного развития. Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что психическое развитие осуществляется под влиянием биологических и социальных факторов в их неразрывном единстве. Соотношение этих факторов в формировании различных функций неоднозначно. Становление таких жизненно важных функций, как регуляция дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, пищеварения, в основном предопределяется биологическими факторами (генетической программой развития). Формирование же функциональных систем, связанных с высшей нервной деятельностью, в значительной степени обусловлено особенностями социального окружения, обучения и воспитания.
Л.С. Выготским было выдвинуто положение о ведущей роли обучения и воспитания в психическом развитии ребенка. Он подчеркивал, что высшие психические функции (произвольное внимание, активное запоминание, мышление и речь) проходят длительный путь своего формирования и преимущественно зависят от окружающей социальной среды. При этом среда выступает не только как условие, но и как источник развития.
Особенности психического развития в норме и патологии в значительной степени связаны с закономерностями созревания мозга, которое также обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.
Источник: ru.convdocs.org
|
|
